Die Arbeit der Versicherungsgesellschaft – Wie prüft ein Versicherungsunternehmen, ob Berufsunfähigkeit besteht oder nicht?

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Die Arbeit der Versicherungsgesellschaft – Wie prüft ein Versicherungsunternehmen, ob Berufsunfähigkeit besteht oder nicht?

Meldet ein Versicherungsnehmer den Versicherungsfall an, prüft die Versicherungsgesellschaft genau, ob sie tatsächlich in der Leistungspflicht steht. Da es bei einer BUV (Berufsunfähigkeitsversicherung) meist um hohe Zahlungen geht (z.B. monatlich 1000.- € über einen Zeitraum von 15 Jahren sind 180000.- €) prüft die Versicherungsgesellschaft besonders genau, ob sie wirklich leisten muss. In diesem Text sein nun in etwa dargelegt, wie eine Versicherungsgesellschaft bei der Leistungsprüfung vorgeht. Der Text kann natürlich nur ein allgemeines Schema wiedergeben. Jede Versicherungsgesellschaft macht ihre eigenen Erfahrungen und weist daher auch eigene Spezialitäten in der Prüfung auf. Ein kleiner Einblick in die Leistungsprüfung hilft allerdings, die Antragsfragen besser zu verstehen. Zum einen, warum etwas gefragt wird und zum anderen, wie eine Frage denn am besten zu beantworten ist.

Wenn ein Versicherungsnehmer den Leistungsfall meldet, wird zuerst geprüft, ob überhaupt ein gültiges Vertragsverhältnis besteht. Wurden die Beiträge bezahlt und ist der Vertrag auch nicht gekündigt? Erst wenn diese Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, wird geprüft, ob der Versicherungsfall entsprechend den Versicherungsbedingungen eingetreten ist. Dies ist bei einer BU (Berufsunfähigkeit) gar nicht so einfach, da es sich um einen sog. gedehnten Versicherungsfall handelt. Per Definition wird (bei den meisten Verträgen) ab 50% BU geleistet. Zu prüfen ist nun, ob diese Schwelle tatsächlich überschritten wurde und wenn ja, wann sie überschritten wurde? Erschwerend kommt hinzu, dass zwei Komponenten die Beurteilung beeinflussen – die medizinische und die berufliche. So muss untersucht werden, ob die medizinische sich so stark auf die berufliche auswirkt, dass eine BU laut Vertragsbedingungen besteht. Wenn dies der Fall ist, ist noch die Frage offen, ob ein Vertrag abgeschlossen wurde, der dem VR (Versicherer) das Recht der abstrakten Verweisung zusichert. (Man sollte nur solche Verträge abschließen, die definitiv aussagen, dass VR auf die abstrakte Verweisung verzichtet!!!). Tut er das, prüft VR, ob eine Verweisung möglich und zumutbar ist (wobei Zumutbarkeit ein weiter Begriff ist, der mit Sicherheit von VR und VN (Versicherungsnehmer) unterschiedlich definiert wird).

Man sieht schon – die Untersuchung, ob nun BU vorliegt oder nicht, ist umfangreich und kompliziert. Erschwert wir sie noch dadurch, dass unterschiedliche Leiden von jedem Menschen subjektiv unterschiedlich empfunden werden. Der eine Mensch empfindet einen bestimmten Schmerz nicht so schlimm als ein anderer.

Beurteilung der beruflichen Tätigkeit

Um für die Beurteilung der BU die nötigen Informationen zu erhalten, wird VR bei Beantragung der BU-Rente und Feststellung eines bestehenden Vertragsverhältnisses dem VN einen Fragebogen zusenden. Dies sind vorgefertigte Fragebögen, z.T. bereits für bestimmte Berufsbilder. Mittels solch einem Fragebogen werden folgende Informationen eingeholt:

Allgemeine Daten zu VN

Wer ist der Krankenversicherer?
Bankverbindung
Wurde bereits ein Rentenantrag bei der gesetzlichen Rente gestellt und wenn ja, wie hat man dort entschieden? (Es gibt Tarife, die einen positiven Rentenbescheid zur Erwerbsminderungsrente als Anerkennung einer BU definieren.)
Bestehen noch weitere private BUV-Verträge und wenn ja, hat man dort bereits auf BU geprüft?

Des weiteren werden Fragen gestellt, die sich auf den Gesundheitszustand beziehen:

Welcher Ärzte führte in den letzen Jahren welche Behandlungen durch?
Sind die Beschwerden folgen eines Unfalls? Handelt es sich um einen Arbeitsunfall, der bei der Berufsgenossenschaft gemeldet ist?
Welche Beschwerden sind der Grund dafür, dass man beruflich eingeschränkt ist, teilweise oder ganz?

Es werden auch Fragen zur Ausbildung und zur beruflichen Tätigkeit gestellt. Hierbei interessiert VR:

Was ist der höchste Abschluss? (Diese Frage wird gestellt, falls der Vertrag VR die Möglichkeit der Verweisung gibt. Dann ist der Qualifizierungsgrad von Bedeutung.)
Lebenslauf (beruflicher Werdegang)? (Auch wichtig bei Verweisung; arbeitet VN z.B. schon über 10 Jahre gar nicht mehr im erlernten Beruf, kann er auch kaum mehr darauf verwiesen werden. Wichtig besonders bei Meistern ist, dass sie nicht nur handwerklich tätig sein können, sondern auch einen Betrieb führen können, also kaufmännisch-leitend tätig sein können. Kann auch beim Verweisen eine Rolle spielen.)
Bruttoeinkommen der letzten Jahre? Waren Zeiten der Arbeitslosigkeit dabei? (Warum fragt VR nach Zeiten der Arbeitslosigkeit? Hier geht es wieder um die Verweisungsmöglichkeiten. Jemand der immer wieder mal arbeitslos war, muss ggf. stärkere Geldeinbußen wahrnehmen, als jemand der über Jahre hinweg ein kontinuierlich steigendes Bruttoeinkommen aufweisen kann.)
Angestellt oder selbständig tätig? Wenn selbständig – wie viele Mitarbeiter?
Welche Tätigkeiten werden tatsächlich jeden Tag wie lange aus ausgeführt? (Hier soll ein Tagesüberblick gegeben werden. VR wird erst mal ganz quantitativ betrachten, ob hier bereits 50% gegeben sind. Wenn man also 8 Stunden täglich gearbeitet hat und von den angegebenen Tätigkeiten eine so große Anzahl nicht mehr gemacht werden kann, dass bereits 6 Stunden wegfallen, dann ist man bei dieser quantitativen Bewertung über 50%. Da die Tätigkeiten jedoch in Verbindung miteinender stehen, folgt stets noch eine genauere Betrachtung. Beispiel: Ein Vertriebsmitarbeiter telefoniert täglich 6 Stunden mit Kunden und ist anschließend draußen unterwegs. Aufgrund einer Erkrankung kann er aber nicht mehr Autofahren. Die Tatsache, dass er noch 6 Stunden täglich telefonieren kann reicht aber als einzige Bewertung nicht aus. Möglicherweise sind die Geschäfte ohne den täglichen Kundenkontakt nicht möglich und dann fallen auch die Telefongespräche weg.) Es wird auch erfragt, ob man noch arbeitet und was genau wie lange?
Besteht bereits die Absicht, die berufliche Tätigkeit zu verändern und wenn ja, was ist hier geplant? Z.B. Eine Umschulung, eine neue Stelle in einem anderen Fachbereich? (Einige VR zahlen Zuschüsse an VN bei Umschulungsmaßnahmen. VR ist dann bereits in der Leistungspflicht.)

Arbeitet jemand selbständig, dann interessieren VR noch weitere Details:

Für VR ist die Branche interessant. Diese Frage zielt wieder auf eine mögliche Verweisung ab; VR kann so eine Liste der Tätigkeiten erstellen, die für eine Verweisung überhaupt in Betracht kommt. Zum anderen, sind mache Branchen besonders krisengeschüttelt. Ggf. prüft dann VR, ob wirklich BU besteht oder ob wirtschaftliche Fehlstellungen die eigentlichen Gründe sind.

Ausgestaltung und Größe des Betriebes: bei Selbständigen prüft VR, ob nicht eine zumutbare Umgestaltung des Betriebes möglich ist. Der Betrieb also so umgestaltet werden kann, dass VN noch weiterarbeiten kann. Hierzu gehört auch die Anzahl der Mitarbeiter und deren Qualifizierung. Wie sind die Aufgaben verteilt? Kann VN Tätigkeiten abgeben oder andere übernehmen? Zur Beantwortung dieser Frage können oft Bilder oder Skizzen sehr hilfreich sein.

Geht es dem Betrieb wirtschaftlich gut? Wie war die wirtschaftliche Entwicklung in den letzen Jahren? Diese Fragen sind wichtig, um zu klären, in welchem Umfang eine Umorganisation überhaupt sinnvoll bzw. zumutbar wäre. Geht es dem Betrieb wirtschaftlich schlecht, wird VR hellhörig, da dann zu befürchten ist, dass der Wunsch auf Auszahlung der BU-Rente nicht medizinische, sondern eben wirtschaftliche Gründe hat.

Welche Beschwerden schränken einen bei welche Tätigkeiten ein bzw. lassen welche Tätigkeiten nicht mehr zu. Diese Antworten erhält VR zwar auch durch den medizinischen Bericht. Er fragt dies aber ggf. auch direkt bei VN nach, wiederum, um zu prüfen, welche Tätigkeiten noch ausgeführt werden können und ob so eine zumutbare Umorganisation möglich wäre.

VR fragt noch weiteres ab. Es gilt noch elementare, prägende Merkmale bezüglich der Tätigkeit herauszufinden.
VR versucht, die tatsächlich zuletzt ausgeführte Tätigkeit genau zu erfassen. Das ist nötig, da eine simple Berufsbezeichnung zu wenig Aussagekraft besitzt. So wird ein Koch, der z.B. in der Mensa einer Universität arbeitet ein anderes Tätigkeitsfeld aufweisen, als ein Koch, der ein eigenes Feinschmeckerlokal leitet. VR versucht nun durch das Erfragen von einzelnen Teiltätigkeiten, sich ein Bild zu machen, um so mit dem untersuchenden Arzt das tatsächliche Restleistungsvermögen zu benennen. Da VR hier auch abfragt, wie lange diese Teiltätigkeiten immer ausgeführt werden, ist eine Beantwortung für VN oft sehr schwierig. Jeder Tag ist anderes, die Tätigkeiten wiederholen sich nicht regelmäßig. Oft ist eine minutengenaue Beantwortung nicht möglich. VN sollte dann mit VR gemeinsam ein größeres Zeitintervall vereinbaren. Das kann durchaus ein Monat sein. Bevor VN hier ständig Rückfragen an VR stellen muss, kann er auch um einen Besuch durch einen Mitarbeiter, der mit diesem Fall beschäftigt ist, bitten.
Weitere Attribute: Erfragt wird z.B. auch, ob eine Tätigkeit eigenbestimmt oder fremdbestimmt war, wurde im Team oder alleine gearbeitet, gab es geregelte Arbeitszeiten, Schichten oder besondere Gefahren. All diese Fragen muss VR bei einer eventuellen Verweisung mit beachten.

Es ist übrigens VNs Aufgabe, präzise Darstellungen seines Tätigkeitsfeldes zu geben. Der BGH hat diesbezüglich entsprechend entschieden, dass die simple Angabe des Berufes nicht ausreicht. VR wird somit auf gar keinen Fall leisten, so lange nicht alle für die Beurteilung der tatsächlichen Tätigkeit nötigen Angaben gemacht wurden. VN kann während dieser Zeit im Prinzip noch weiterarbeiten. Es ist dann die eigene Entscheidung Raubbau mit dem Körper zu betreiben. Häufig, insbesondere bei Selbständigen, ist dies jedoch keine eigene Entscheidung, sondern ein notweniges Übel, da VN ja von etwas leben muss. Sollte also VN dabei „erwischt“ werden, dass er noch arbeitet, hat dies bezüglich des Leistungsanspruches keinen Aussagewert. Zu prüfen gilt, ob BU besteht oder nicht. Es ist nicht zu prüfen, ob VN auf Kosten seiner Gesundheit noch weiterarbeiten will oder nicht.

Beurteilung des Gesundheitszustandes

Die bisherigen Erläuterungen bezogen sich alles auf die Tätigkeit, die versichert ist. Die zweite Komponente ist neben dieser berufsbezogenen die medizinische. VR fordert zur Leistungsprüfung natürlich auch die entsprechenden medizinischen Daten ein, um das physische, wie auch das psychische Leistungsvermögen erfassen zu können.

Da BU genau definiert ist und diese Definition nicht mit den Definitionen der Erwerbsminderung und dem Grad der Behinderung im Rahmen der gesetzlichen Rente gleichzusetzen sind, muss VR eigene Daten erfragen. Erhaltenes Material bezüglich einer Erwerbsminderungsrente kann somit für VR nützlich sein, es wird allerdings nicht ausreichen. Es sei denn, laut Vertragsbedingungen zieht die Anerkennung einer gesetzlichen Erwerbsminderungsrente die Leistungspflicht zur privaten BU-Rente nach sich. Eine derartige Formulierung in den Vertragsbedingungen ist somit als positiv zu bewerten.

Mit vorgefertigten Fragebögen versucht VR das sog. Restleistungsvermögen zu erfassen. Hierbei werden einzelne Tätigkeiten (z.B. Stehen, Gehen, Sitzen, Heben, Bücken, Drehen, Knien, Fahren eines KFZ, konzentriert arbeiten, Mitarbeiter beaufsichtigen u.v.m.) aufgelistet und abgefragt, ob diese ganz normal, eingeschränkt oder gar nicht mehr ausgeübt werden können. Die VR haben z.T. für bestimmte Berufsbilder spezielle Fragebögen, die dann auch konkrete berufsspezifische Tätigkeiten abfragen. Ziel ist es jetzt, den aktuellen gesundheitlichen Zustand von VN zu beschreiben.

Zudem werden Fragen bezüglich der aktuellen Behandlung und des Behandlungsverlaufes gestellt. Auch, ob sich VN an die Empfehlungen des Arztes gehalten hat. Die Behandlungshistorie wird mit den Antragsdaten verglichen. So prüft VR, ob die vorvertragliche Anzeigenpflicht auch voll und ganz beachtet wurde. Der Arzt wird auch um eine Prognose gebeten. Ist mit einer Besserung des Zustandes wieder zu rechnen? Wenn nein, warum, wenn ja, bis wann und welche Maßnahmen wären dafür nötig. Das ist sehr wichtig, da sich die Definition der BU an den Prognosezeitraum knüpft. So besteht BU bei einigen Verträgen erst bei einem Prognosezeitraum von 3 Jahren (wenn also nicht damit zu rechnen ist, dass sich die kommenden 3 Jahre der Zustand so verbessert, dass VN wieder arbeiten kann). Bei anderen, besseren Verträgen ist dieser Zeitraum auf 6 Monate verkürzt.
Die Fragebögen an den Arzt sind so aufgebaut, dass mehrere Antworten schlüssig zueinander passen müssen. Gibt es da Widersprüchlichkeiten, wird eine weitere medizinische Klärung gefordert.
Der Arztfragebogen wird im Normalfall verschickt, wenn man den ausgefüllten Fragebogen von VN bereits erhalten hat. Erstens ist dort der Arzt genannt, der laut VN die besten Angaben machen kann und zweitens kann der Arzt bessere Aussagen machen, wenn er vorab lesen kann, welche Belastungen VN seiner Meinung nach noch ertragen bzw. welche Leistungen er noch erbringen kann.

Ist nach Erhalt des Arztfragebogens eine genaue Beurteilung nicht möglich, wird VR ein Gutachten einfordern. Dieses wird i.d.R. von Kliniken, meist Universitätskliniken erstellt. Ein Arzt wird dann erneut bezüglich des Restleistungsvermögens Untersuchungen anstellen. Meist gibt der VR genaue Fragen vor. Ist lt. Vertrag eine Verweisung möglich, wird er ggf. auch bestimmte Tätigkeiten beschreiben und erfragen, ob diese Tätigkeiten von VN noch durchgeführt werden können.

Mit allen erfragten Daten muss VR nun den Grad der BU genau festlegen. Zuerst wird VR wieder überprüfen, ob alle gesammelten Daten auch schlüssig sind, ob die Angaben von VN und vom Arzt zusammenpassen. Besonders wichtig für die Beurteilung des Grades der BU sind die Angaben, wie lange zeitlich bestimmte Tätigkeiten noch ausgeübt werden können.
Jetzt wird es rein mathematisch – die angegebenen Zeiten, die noch geleistet werden können, werden zusammengezählt und der Prozentsatz errechnet. Dies reicht allerdings nicht aus, da ja bestimmte Tätigkeiten in Beziehung zueinander stehen. So prüft VR nun folgendes: Können alle Tätigkeiten in eingeschränkter Form noch ausgeübt werden? Oder: Können bestimmte Tätigkeiten gar nicht mehr ausgeübt werden? Wenn bestimmte Tätigkeiten gar nicht mehr ausgeübt werden können, gilt es zu klären, ob diese Tätigkeiten für die Ausübung des Berufes elementar sind. Sollte dies der Fall sein und sich zeigen, dass durch ein vermehrtes Ausüben der noch möglichen Tätigkeiten der Beruf nicht mehr ausgeübt werden kann, dann besteht auch BU, sofern nicht lt. Vertrag noch Verweisungen möglich sind. Ist dies der Fall, dann wird noch überprüft, ob auf andere Tätigkeiten verwiesen werden kann.
Können alle Tätigkeiten noch ausgeübt werden, allerdings nur zeitlich eingeschränkt, dann werden einfach die Zeiten zusammengerechnet und geprüft, ob die berufliche Tätigkeit als solche noch ausgeübt werden kann. Liegt der Wert dann unter 50%, so liegt keine BU vor.

Bei selbständig Tätigen kommt noch hinzu, dass VR prüft, ob eine betriebliche Umorganisation ein Weiterarbeiten ermöglicht. In manchen noch alten Versicherungsbedingungen findet die Umorganisation keine Erwähnung. Dennoch muss der selbständige Versicherte mit einer Verpflichtung zur Umorganisation rechnen. Er muss, falls der Versicherungsfall eintritt, darlegen, dass und inwiefern eine Aufgabenumverteilung nicht möglich ist, die ihm eine weitere Tätigkeit ermöglicht. Eine Umorganisation muss aber immer zumutbar sein. Bei der Prüfung der Umorganisation stützt man sich im wesentlichen auf 3 Punkte:

1. Auch nach einer erfolgten Umorganisation muss der Versicherte eine unveränderte Stellung als Betriebsinhaber haben.
2. Ein erheblicher Kapitaleinsatz zur Durchführung ist von der Rechtssprechung als unzumutbar angesehen worden. Die Umorganisation muss „betrieblich sinnvoll“ sein und
3. Einkommensveränderungen dürfen nicht auf Dauer ins Gewicht fallen. VR wird die gemachten Angaben in der Regel mit einem Kundenbesuch überprüfen.

Prüfung der Verweisungsmöglichkeiten

Sollte der Grad der BU so hoch sein, das VR in der Leistungspflicht steht, ist noch zu klären, ob lt. Vertrag VR VN auf eine andere Tätigkeit verweisen kann. Hierbei geht es in erster Linie um die abstrakte Verweisung. Bei der konkreten Verweisung wird auf eine Tätigkeit verwiesen, die VN tatsächlich konkret bereits ausübt. Es darf zwar nur dann konkret verwiesen werden, wenn die Tätigkeit der Ausbildung und Erfahrung und der bisherigen Lebensstellung von VN entspricht und die Tätigkeit aus medizinischer Sicht zumutbar ist. Übt VN die Tätigkeit jedoch tatsächlich aus, wird davon ausgegangen, dass diese Kriterien erfüllt sind, es sei denn, VN gibt an, dass dem nicht so ist. Das kann z.B. der Fall sein, wenn VN selbständig tätig ist und ohne Tätigkeit keine Einnahmen zum Leben hätte. Dann wird er ggf. erst auch mal einer Tätigkeit nachgehen, die ihm gesundheitlich weiter schadet, weil er anders nicht überleben kann.

Kann abstrakt verwiesen werden, gilt es für VN zu klären, ob es irgendeine berufliche Tätigkeit gäbe, die VN gemäß seiner Ausbildung und aufgrund seiner Fähigkeiten und Kenntnisse ausüben kann und ob VN mit einer solchen Tätigkeit auch seine bisherige Lebensstellung erhalten kann. Eine derartige Prüfung ist recht theoretisch und umfangreich. Den Versicherungen stehen hierzu seitenweise Materialien zu den unterschiedlichsten Berufen zur Verfügung. Tätigkeiten werden dabei nicht nur beschrieben, sondern auch klassifiziert und vergleichbaren Tätigkeiten gegenüber gestellt. Geprüft werden auch Tätigkeiten, die VN nach kurzer Weiterbildung (z.B. nur einige Wochen) ggf. ausüben kann. Es geht hier allerdings ganz spezifisch um Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, die auf bisherigem Wissen aufbauen. Es geht nicht um Umschulungsmaßnahmen, die komplett neue Inhalte vermitteln. Zudem dauern Umschulungsmaßnahmen auch wesentlich länger, meist viele Monate oder sogar über ein Jahr lang.
Sollte VR nun eine Liste von Tätigkeiten erstellt haben, auf die verwiesen werden könnte, muss noch geprüft werden, ob die Ausübung dieser Tätigkeit VN ermöglicht, die Lebensstellung zu erhalten. Es gilt also zu prüfen, ob das Einkommen entsprechend ist und ob das soziale Ansehen dieser Tätigkeit entsprechend ist. Bezüglich des Einkommens werden Einbußen in einer Höhe von 20% allgemein als hinnehmbar beschrieben. Bezüglich des sozialen Status sind Dinge wie Aufstiegsmöglichkeiten, geregelte Arbeitszeiten, kein Außendienst oder auch die einfache Tatsache, dass man sich bei der Arbeit nicht schmutzig macht und daher keiner entsprechenden Kleidung bedarf, ausschlaggebend. Es geht um das Ansehen, das eine Tätigkeit in der Gesellschaft hat.

Eine abstrakte Verweisung kann für VN fatal sein. Denn zum einen leistet VR nicht und zum anderen findet er ggf. in der Tätigkeit, auf die er verwiesen wurde, keine Arbeitsstelle. Es ist daher unbedingt empfehlenswert, nur Verträge abzuschließen, bei denen VR explizit auf sein Recht der abstrakten Verweisung verzichtet

Spezialfall Beamte

Beamte haben einen Dienstherren, der unter bestimmten Voraussetzungen eine Dienstunfähigkeit aussprechen kann. Beamte sind in diesem Falle recht gut abgesichert, eine kleine Versorgungslücke gibt es allerdings auch hier, die häufig durch eine zusätzliche private BUV ausgeglichen werden soll.
Nun gibt es Tarife, die eine DU (Dienstunfähigkeitsklausel- manchmal auch Beamtenklausel genannt) enthalten. Hier gibt es Unterschiede: Es gibt Klauseln, die eine DU als BU anerkennen, egal, aus welchem Grund die DU ausgesprochen wurde. Und es gibt spezifizierte Klauseln, die eine DU nur dann als BU anerkennen, wenn diese ausschließlich „in Folge seines Gesundheitszustandes" begründet ist. Beschreibt der Tarif seine DU-Klausel entsprechend spezifiziert (die meisten Tarife machen das so) wird VR genau prüfen, warum eine DU ausgesprochen wurde. (Der Dienstherr kann z.B. auch eine DU aussprechen, wenn keine entsprechende Planstelle zur Verfügung steht. Auch gibt es bezüglich Außen- und Innendienst enorme Unterschiede bei den Tätigkeitsfeldern; dies betrifft insbesondere Polizeibeamte oder Feuerwehrleute). Das bedeutet: Die Definition der DU und die Definition der BU können unterschiedlich ausfallen. Daher wird VR genau prüfen, ob VN nicht noch ein anderes Amt ausüben könnte und ob nicht die DU vielleicht sogar nur deshalb ausgesprochen wurde, weil keine andere Stelle derzeit zur Verfügung stand. Beamte sollten daher vor Abschluss einer BUV immer überprüfen, ob der Tarif überhaupt eine DU-Klausel enthält und wenn ja, wie diese definiert wird.

Zeitlich unbefristete und zeitlich befristete Leistungsanerkennung

Die Anerkennung der Leistungspflicht, also die Aussage, ob und in welchem Umfang ab wann geleistet wird, muss der Versicherer dem Versicherten schriftlich übermitteln. Viele Tarife ermöglichen es VR zeitlich befristete Anerkenntnisses auszusprechen Es kann also die Anerkennung der Leistungspflicht nicht nur unbefristet, sondern auch befristet erfolgen. Der Nachteil eines zeitlich befristeten Anerkenntnisses ist für VN der, dass nach Ablauf der Befristung wieder nach den Regeln des Erstprüfverfahrens geprüft wird, ob BU besteht. Dies bedeutet, dass VN wiederum hat die Beweislast zu tragen hat. Wird ein unbefristetes Anerkenntnis ausgesprochen, kann VR nur im Rahmen eines Nachprüfverfahrens überprüfen, ob BU noch besteht. Wurde nun also festgestellt, dass VR leisten muss, so wird zuerst geprüft, ab wann BU bestand (was bei Erkrankungen oft gar nicht so einfach ist) und dann, ob es die Möglichkeit gibt, ein zeitlich befristetes Leistungsanerkenntnis auszusprechen. Dies ist dann der Fall, wenn es noch eine unklare Sachlage gibt, (die sich allerdings tatsächlich auch mal ergeben kann). Für VN ist es nicht von Vorteil, wenn ein Tarif es VR ermöglicht, mehrer zeitlich befristete Anerkenntnisse hintereinander auszusprechen. Es sollte maximal eines ausgesprochen werden können, am besten gar keines.

Nachprüfverfahren

VR hat das Recht, nach einiger Zeit zu überprüfen, ob BU tatsächlich noch besteht. Dies wird VR immer dann machen, wenn eine Besserung aufgrund der erhaltenen medizinischen Informationen durchaus vermutet werden kann. Beim Nachprüfverfahren wird VR den aktuellen Gesundheitszustand per Fragebögen erfassen, neu den Grad der BU bestimmen und die neuen Daten mit den Unterlagen aus dem Erstprüfverfahren vergleichen. Insbesondere mit jenen Unterlagen, die letztendlich die Anerkennung der Leistungspflicht nach sich zogen. Miteinbezogen werden nicht nur medizinische Erfolge bei der Behandlung (z.B. erfolgreicher Einsatz einer Prothese) , sondern ggf. auch technische Neuerungen, die jetzt eine Tätigkeit ermöglichen. Es ist allerdings so, dass sich das Nachprüfverfahren auf den gleichen Prüfungsgegenstand bezieht, wie im Erstprüfverfahren. Es wird also erneut geprüft, ob BU besteht, so wie sie auch im Erstprüfverfahren definiert wurde. Neu erworbenen Fähigkeiten und Fertigkeiten werden von VR dabei durchaus berücksichtigt. Sollte sich zeigen, dass VN aufgrund neu erworbenen Fähigkeiten einer Tätigkeit konkret nachgeht und diese Tätigkeit den Verweisungskriterien entspricht, dann kann bezüglich dieser Tätigkeit auf BU geprüft werden und ggf. die Leistungspflicht erlöschen.
Manche Tarife ermöglichen es VR, im Nachprüfverfahren wieder zu verweisen. Ist dies der Fall, wird VR nun seine Verweisungsmöglichkeiten erneut genau prüfen.

Wichtig für Sie als Verbraucher, wenn BU-Rente beantragt wird

Nehmen Sie sich für die Beantwortung der Fragen viel Zeit. Suchen Sie ggf. professionelle Unterstützung auf. Fragen Sie lieber 5x nach, wie eine Frage genau zu verstehen ist. Beantworten Sie keine Fragen, die Ihnen unklar sind.
Hoffentlich haben Sie einen Vertrag, der die Stundung der Beiträge während der Leistungsp
rüfung ermöglicht. Die Leistungsprüfung kann sich über Monate hinziehen und während dieser Zeit müssen Beiträge bezahlt werden. Da man krank oder verunfallt ist, geht das in vielen Fällen nicht mehr. Werden dann die Beiträge nicht bezahlt, erlischt der Versicherungsschutz genau in dem Moment, in dem man ihn tatsächlich braucht. Aber Achtung – bei den meisten Tarifen muss man die Stundung beantragen. Sie erfolgt nur bei wenigen Anbietern automatisch. Prüfen Sie daher Ihre Tarifbestimmungen bezüglich der Stundungsformalitäten und handeln Sie dann umgehend entsprechend.
Sollte es zu einem Rechtsstreit kommen, dann bieten einige Versicherer einen Vergleich an. VR sagt dann, er zahle eine gewisse Summe. Meist ist dies nur ein Bruchteil dessen, was VN tatsächlich an Ansprüchen hat. Man sollte so ein Angebot daher sehr kritisch beurteilen.

Zum Glück sind durch die vermehrte Nachfrage nach BU-Versicherungen die Bedingungswerke wesentlich besser geworden. Auch gibt es inzwischen die Einsicht, dass gute Vertragsbedingungen für beide Seiten vorteilhaft sind, für VR ebenso wie für VN. (Ein negatives Image können sich die Versicherungsunternehmen nicht leisten, da dies schnell dazu führt, dass die Verbraucher weniger Abschlusse machen. Wer will sich schon versichern, wenn immer wieder Fälle bekannt werden, in denen die Gesellschaften sich rücksichtslos ihrer Leistungspflicht entzogen. Zudem ist die Leistungsbeurteilung bei eindeutigen Bedingungen für VR auch schneller und einfacher.) Es zeigt sich allerdings auch, dass VR aufgrund dessen noch strenger die Anträge prüft und heute keinerlei schlechte Risiken mehr versichert. Alle diejenigen, die bereits kleine Wehwehchen haben, haben das Nachsehen. Aber was bringt die Möglichkeit eines Vertragsabschlusses, wenn VR dann Wege findet, nicht zu leisten? Jede Medaille hat einfach zwei Seiten und bezüglich einer BUV heißt es einfach immer: Versichern Sie sich so lange sie jung und gesund sind!

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