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Prüfung der Berufsunfähigkeit durch die Versicherung. Wie wird geprüft, ob ich berufsunfähig bin?

Prüfung der Berufsunfähigkeit durch die Versicherung. Wie wird geprüft, ob ich berufsunfähig bin?

(Dieser Artikel wurde 76811 mal gelesen - Artikel erstellt von: Wegweiser-Berufsunfähigkeitsversicherung)


Der Antrag auf Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente ist eine Herausforderung für alle, die hieran beteiligt sind. Das sind Sie als Betoffener und den Leistungsregulierer, stellvertretend für den Versicherer. Maßgeblich beteiligt sind Ärzte, Gutachter und zuletzt leider oft Gerichte. Eine Versicherungsgesellschaft prüft genau, ob eine Leistungspflicht besteht. Grundlage hierfür sind immer die individuellen Versicherungsbedingungen Ihres Vertrages. Jede Versicherung hat unterschiedliche Tarife und Versicherungsbedingungen. Es geht meist um hohe Zahlungen (z.B. monatlich 1500.- € über einen unbestimmten Zeitraum).

In diesem Artikel wird erläutert, wie eine Versicherungsgesellschaft bei der Leistungsprüfung normalerweise vorgeht. Jede Versicherungsgesellschaft prüft nach eigenen internen Richtlinien und Vorgaben. Dieser Einblick in die Leistungsprüfung hilft bereits vor Abschluss einer BU die Brisanz der Antragsfragen bei Vertragsbeginn zu verstehen. Sie werden erkennen warum etwas gefragt wird und welche langfristigen Gefahren die falsche Beantwortung von Gesundheitsfragen mit sich bringen. Wer diesen Artikel vor Abschluss einer BU liest wird erkennen, dass es grob fahrlässig ist eine solche Versicherung vorschnell abzuschließen - auch wenn einem das oftmals durch Werbesprüche und ahnungslose Vermittler sugeriert wird!


Meldet der Versicherungsnehmer den Leistungsfall, werden zunächst einige Rahmendaten geprüft:

  • Besteht ein gültiges Vertragsverhältnis?
  • Sind die Beiträge bezahlt und ist der Vertrag ungekündigt?

Jetzt muss geprüft werden, ob der Versicherungsfall entsprechend den Versicherungsbedingungen eingetreten ist.

Das ist kompliziert, da es sich um einen sogenannten gedehnten Versicherungsfall handelt. Die meisten Verträge leisten ab einer beruflichen Einschränkung von 50 Prozent oder mehr. Es wird nun geprüft, ob und seit wann diese Einschränkung vorliegt. Die Schwierigkeit liegt darin, zwei Komponenten zu beurteilen und zusammenzuführen:

    1. Die medizinische/gesundheitliche (quantitative) Einschränkung

    2. Die berufliche (qualitative) Einschränkung

    Geprüft wird, ob die medizinische Einschränkung sich so stark auf die berufliche Tätigkeit auswirkt, dass Sie Ihre Kerntätigkeiten nicht mehr zum mindestens 50 Prozent erfüllen können.
    Trifft das zu, prüft der Versicherer sein Recht auf abstrakte Verweisung, sofern die Vertragsbedingungen das zulassen. In älteren Verträgen ist die Möglichkeit der abstrakten Verweisung durchaus üblich. Der Versicherer prüft also, ob die Verweisung in einen anderen Beruf möglich und zumutbar ist (wobei Zumutbarkeit ein weiter Begriff ist, der mit Sicherheit sehr unterschiedlich definiert wird).

Man sieht schon – die Prüfung ist umfangreich und kompliziert. Erschwerend ist, dass unterschiedliche Leiden von jedem Menschen subjektiv unterschiedlich empfunden werden. Der eine empfindet eine Krankheit oder Einschränkung nicht so schlimm wie ein anderer Mensch.

Beurteilung der beruflichen Tätigkeit

Der Leistungsprüfer braucht zur Prüfung detaillierte Informationen über Ihre individuelle Berufsausübung vor der Erkrankung. Hierzu dienen Fragebögen. Vergleichbar ist das mit einen dataillierten Stundenplan, auf dem sämtliche Tätigkeiten meines Arbeitstages bzw. der Arbeitswoche erfasse. Hieraus werden sich Kerntätigkeiten und Teiltätigkeiten für den Leistungsprüfer ergeben. Der Versicherer fragt auch nach Berufswechseln der letzten 12 bis 24 Monate, da er je nach Vertragsbedingungen auf den vorher ausgeübten Beruf verweisen kann.

Je nachdem welche Erkrankungen vorliegen wird der Leistungsprüfer beurteilen, welche meiner Tätigkeiten ich zu wieviel Prozent nicht mehr ausüben kann. Ein entsprechendes Beispiel ist weiter unten zu finden.

Natürlich sind neben der Beschreibung des beruflichen Alltags viele weitere Information abzugeben:

Allgemeine Daten zur versicherten Person

  • Wer ist der Krankenversicherer?
  • Wurde ein Antrag auf Erwerbsminderungsrente bei der gesetzlichen Rentenversicherung gestellt und wenn ja, wie hat man dort entschieden?*
  • Bestehen noch weitere private BU-Verträge und wenn ja, hat man dort bereits auf BU geprüft?

* Es gibt BU-Tarife, die einen positiven Rentenbescheid über den Anspruch auf die volle, unbefristete gesetzliche Erwerbsminderungsrente als BU-Fall anerkennen. Leider wird die gesetzliche Erwerbsminderungsrente in den meisten Fällen befristet zugesprochen. Man kann diesen Leistungsbaustein als "Papiertiger" bezeichnen.

Fragen, die sich auf den Gesundheitszustand beziehen:

  • Welcher Ärzte führte in den letzen Jahren welche Behandlungen durch?
  • Sind die Beschwerden folgen eines Unfalls? Handelt es sich um einen Arbeitsunfall, der bei der Berufsgenossenschaft gemeldet ist?
  • Welche Beschwerden sind der Grund dafür, dass man beruflich eingeschränkt ist, teilweise oder ganz?

Fragen zur Ausbildung und zur beruflichen Tätigkeit.

Hierbei interessiert den Versicherer:

  • Was ist der höchste Abschluss?
    Diese Frage wird gestellt, falls es die Möglichkeit der abstrakten Verweisung gibt. Dann ist der Qualifizierungsgrad von Bedeutung.
  • Lebenslauf und beruflicher Werdegang?
    Auch wichtig für die Verweisung. Arbeiten Sie schon läger nicht mehr im erlernten Beruf, können Sie auch kaum mehr darauf verwiesen werden. Wichtig besonders bei Meistern ist, dass sie nicht nur handwerklich tätig sein können, sondern auch einen Betrieb führen können, also kaufmännisch-leitend tätig sein können.
  • Bruttoeinkommen der letzten Jahre?
    Waren Zeiten der Arbeitslosigkeit dabei? Auch hier geht es wieder um die Verweisungsmöglichkeiten. Jemand der immer wieder mal arbeitslos war, muss ggf. stärkere Geldeinbußen wahrnehmen, als jemand der über Jahre hinweg ein kontinuierlich steigendes Bruttoeinkommen aufweisen kann.
  • Angestellt oder Selbstständig tätig?
    Wenn selbständig – wie viele Mitarbeiter. Hier wird die sogenannte Umorganisationsmöglichkeit, insbesondere bei Selbstständigen geprüft. Können Sie den Arbeitsplatz umorganisieren, Tätigkeiten delegieren und so weiter arbeiten. Achtung: In vielen Tarifen betrifft diese Klausel auch Arbeitnehmen - sogar beim von Stiftung Warentest im Jahr 2013 gekürten Testsieger.
  • Welche Tätigkeiten werden tatsächlich jeden Tag wie lange aus ausgeführt?
    Hier soll ein Tagesüberblick gegeben werden. Zunächst wird quantitativ betrachtet, ob eine 50 prozentige Einschränkung vorliegt. Hat man 8 Stunden täglich gearbeitet und kann nun nur noch 4 Stunden arbeiten, läge qunatitativ eine 50 prozentige Einschränkung vor. Da alle Teiltätigkeiten jedoch in Verbindung miteinander stehen, erfolgt stets eine tiefergehende Betrachtung. Beispiel siehe weiter unten.
  • Besteht bereits die Absicht, die berufliche Tätigkeit zu verändern und wenn ja, was ist hier geplant?
    Eine Umschulung, eine neue Stelle in einem anderen Fachbereich? Einige Gesellschaften zahlen Zuschüsse an bei Umschulungsmaßnahmen. In der Regel wird die BU-Rente dann bereits gezahlt.

Zusatzfragen bei Selbstständigen:

Für die Versicherung ist die Branche interessant. Diese Frage zielt wieder auf eine mögliche Verweisung ab. VR kann so eine Liste der Tätigkeiten erstellen, die für eine Verweisung überhaupt in Betracht kommt. Zum anderen, sind mache Branchen besonders krisengeschüttelt. Ggf. prüft dann VR, ob wirklich BU besteht oder ob wirtschaftliche Fehlstellungen die eigentlichen Gründe sind.
Ausgestaltung und Größe des Betriebes: bei Selbständigen prüft VR, ob nicht eine zumutbare Umgestaltung des Betriebes möglich ist. Der Betrieb also so umgestaltet werden kann, dass VN noch weiterarbeiten kann. Hierzu gehört auch die Anzahl der Mitarbeiter und deren Qualifizierung. Wie sind die Aufgaben verteilt? Kann VN Tätigkeiten abgeben oder andere übernehmen? Zur Beantwortung dieser Frage können oft Bilder oder Skizzen sehr hilfreich sein.
Geht es dem Betrieb wirtschaftlich gut? Wie war die wirtschaftliche Entwicklung in den letzen Jahren? Diese Fragen sind wichtig, um zu klären, in welchem Umfang eine Umorganisation überhaupt sinnvoll bzw. zumutbar wäre. Geht es dem Betrieb wirtschaftlich schlecht, wird VR hellhörig, da dann zu befürchten ist, dass der Wunsch auf Auszahlung der BU-Rente nicht medizinische, sondern eben wirtschaftliche Gründe hat.
Welche Beschwerden schränken einen bei welche Tätigkeiten ein bzw. lassen welche Tätigkeiten nicht mehr zu. Diese Antworten erhält VR zwar auch durch den medizinischen Bericht. Er fragt dies aber ggf. auch direkt bei VN nach, wiederum, um zu prüfen, welche Tätigkeiten noch ausgeführt werden können und ob so eine zumutbare Umorganisation möglich wäre.

VR fragt noch weiteres ab. Es gilt noch elementare, prägende Merkmale bezüglich der Tätigkeit herauszufinden. VR versucht, die tatsächlich zuletzt ausgeführte Tätigkeit genau zu erfassen. Das ist nötig, da eine simple Berufsbezeichnung zu wenig Aussagekraft besitzt. So wird ein Koch, der z.B. in der Mensa einer Universität arbeitet ein anderes Tätigkeitsfeld aufweisen, als ein Koch, der ein eigenes Feinschmeckerlokal leitet. VR versucht nun durch das Erfragen von einzelnen Teiltätigkeiten, sich ein Bild zu machen, um so mit dem untersuchenden Arzt das tatsächliche Restleistungsvermögen zu benennen. Da VR hier auch abfragt, wie lange diese Teiltätigkeiten immer ausgeführt werden, ist eine Beantwortung für VN oft sehr schwierig. Jeder Tag ist anderes, die Tätigkeiten wiederholen sich nicht regelmäßig. Oft ist eine minutengenaue Beantwortung nicht möglich. VN sollte dann mit VR gemeinsam ein größeres Zeitintervall vereinbaren. Das kann durchaus ein Monat sein. Bevor VN hier ständig Rückfragen an VR stellen muss, kann er auch um einen Besuch durch einen Mitarbeiter, der mit diesem Fall beschäftigt ist, bitten. Weitere Attribute: Erfragt wird z.B. auch, ob eine Tätigkeit eigenbestimmt oder fremdbestimmt war, wurde im Team oder alleine gearbeitet, gab es geregelte Arbeitszeiten, Schichten oder besondere Gefahren. All diese Fragen muss VR bei einer eventuellen Verweisung mit beachten.

Es ist übrigens VNs Aufgabe, präzise Darstellungen seines Tätigkeitsfeldes zu geben. Der BGH hat diesbezüglich entsprechend entschieden, dass die simple Angabe des Berufes nicht ausreicht. VR wird somit auf gar keinen Fall leisten, so lange nicht alle für die Beurteilung der tatsächlichen Tätigkeit nötigen Angaben gemacht wurden. VN kann während dieser Zeit im Prinzip noch weiterarbeiten. Es ist dann die eigene Entscheidung Raubbau mit dem Körper zu betreiben. Häufig, insbesondere bei Selbständigen, ist dies jedoch keine eigene Entscheidung, sondern ein notweniges Übel, da VN ja von etwas leben muss. Sollte also VN dabei „erwischt“ werden, dass er noch arbeitet, hat dies bezüglich des Leistungsanspruches keinen Aussagewert. Zu prüfen gilt, ob BU besteht oder nicht. Es ist nicht zu prüfen, ob VN auf Kosten seiner Gesundheit noch weiterarbeiten will oder nicht.

Beurteilung des Gesundheitszustandes:

Die bisherigen Erläuterungen bezogen sich überwiegen auf die Tätigkeit, die versichert ist. Die zweite Komponente ist die medizinische Einschränkung. Zur Leistungsprüfung werden natürlich auch alle vorliegenden medizinischen Daten/Gutachten eingesehen, um das physische und psychische Leistungsvermögen beurteilen zu können.

Der Begriff einer Berufsunfähigkeit ist ausschließlich in Ihren individuellen Versicherungsbedingungen definiert. Diese Definition stimmt nicht mit den Definitionen der gesetzlichen Erwerbsminderung und dem Grad der Behinderung im Rahmen der gesetzlichen Rente überein. Die Zahlung einer gesetzlichen Erwerbsminderungsrente ist zwar für den privaten Versicherer interessant, er berücksichtigt das allerdings nicht zu Ihrem Vorteil. Es gibt zum heutigen Zeitpunkt (13 April, 2014) nicht einen der über 100 BU-Anbieter, der die Zahlung der befristetet vollen Erwerbsminderungrente (Sie gelten hierbei als Erwerbunfähig) als BU-Fall anerkennt.

Mit vorgefertigten Fragebögen wird der Versicherer Ihr Restleistungsvermögen erfassen. Hierbei werden einzelne Tätigkeiten (z.B. Stehen, Gehen, Sitzen, Heben, Bücken, Drehen, Knien, Fahren eines KFZ, konzentriert arbeiten, Mitarbeiter beaufsichtigen u.v.m.) aufgelistet und abgefragt, ob diese ganz normal, eingeschränkt oder gar nicht mehr ausgeübt werden können. Die VR haben z.T. für bestimmte Berufsbilder spezielle Fragebögen, die dann auch konkrete berufsspezifische Tätigkeiten abfragen. Ziel ist es jetzt, den aktuellen gesundheitlichen Zustand zu erfahren un den Grad der Berufsunfähigkeit zu ermitteln.

Am Beispiel eines Vertriebleiters mit Bandscheibenvorfall wird die Komplexität einer BU-Beurteilung verdeutlicht:

Normale Verteilung der Tätigkeiten
(Arbeitswoche):
Prozentuale Einschränkung der
Tätigkeiten nach Bandscheibenvorfall:
Ergibt:
60% Bürotätigkeiten
Planung, Strategie, Präsentationen...
30%tige EinschränkungBU-Grad 18%
10% Reisetätigkeit
Messe- und Kundenbesuche
100%ige EinschränkungBU-Grad 10%
5% Auf-/Abbau bei Messen 100%ige EinschränkungBU-Grad 5%
25% Messepräsenz
und Kundengespräche
60%ige EinschränkungBU-Grad 15%
Grad der Berufsunfähigkeit:
48%
Auswirkung
Versicherer ohne AU-Klausel:Der Berufsunfähigkeitsgrad liegt unter 50%.
Es besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen.
Versicherer mit AU-Klausel:Auch hier liegt der Berufsunfähigkeitsgrad unter 50%.
Trotzdem erhält der Versicherte seine monatliche Rente
ab dem Folgemonat der Arbeitunfähigkeit - (Krankschreibung).
Die AU-Leistung wird unabhängig vom BU-Grad erbracht.

Zudem werden Fragen bezüglich der aktuellen Behandlung und des Behandlungsverlaufes gestellt. Auch, ob sich VN an die Empfehlungen des Arztes gehalten hat. Die Behandlungshistorie wird mit den Antragsdaten verglichen. So prüft VR, ob die vorvertragliche Anzeigenpflicht auch voll und ganz beachtet wurde. Der Arzt wird auch um eine Prognose gebeten. Ist mit einer Besserung des Zustandes wieder zu rechnen? Wenn nein, warum, wenn ja, bis wann und welche Maßnahmen wären dafür nötig. Das ist sehr wichtig, da sich die Definition der BU an den Prognosezeitraum knüpft. So besteht BU bei einigen Verträgen erst bei einem Prognosezeitraum von 3 Jahren (wenn also nicht damit zu rechnen ist, dass sich die kommenden 3 Jahre der Zustand so verbessert, dass VN wieder arbeiten kann). Bei anderen, besseren Verträgen ist dieser Zeitraum auf 6 Monate verkürzt. Die Fragebögen an den Arzt sind so aufgebaut, dass mehrere Antworten schlüssig zueinander passen müssen. Gibt es da Widersprüchlichkeiten, wird eine weitere medizinische Klärung gefordert. Der Arztfragebogen wird im Normalfall verschickt, wenn man den ausgefüllten Fragebogen von VN bereits erhalten hat. Erstens ist dort der Arzt genannt, der laut VN die besten Angaben machen kann und zweitens kann der Arzt bessere Aussagen machen, wenn er vorab lesen kann, welche Belastungen VN seiner Meinung nach noch ertragen bzw. welche Leistungen er noch erbringen kann.

Ist nach Erhalt des Arztfragebogens eine genaue Beurteilung nicht möglich, wird VR ein Gutachten einfordern. Dieses wird i.d.R. von Kliniken, meist Universitätskliniken erstellt. Ein Arzt wird dann erneut bezüglich des Restleistungsvermögens Untersuchungen anstellen. Meist gibt der VR genaue Fragen vor. Ist laut Vertrag eine abstrakte Verweisung möglich, wird er auch bestimmte Tätigkeiten beschreiben und erfragen, ob diese Tätigkeiten von Euch noch durchgeführt werden können.

Mit allen erfragten Daten muss der Versicherer nun den Grad der BU prozentual genau festlegen. Zuerst wird geprüft, ob alle gesammelten Daten schlüssig sind und Eure Angaben mit denen des Arztes/ der Ärzte zusammenpassen. Besonders wichtig für die Beurteilung des prozentualen Grades der BU sind die Angaben, wie lange zeitlich bestimmte Tätigkeiten noch ausgeübt werden können. Jetzt wird es rein mathematisch – die angegebenen Zeiten, die noch geleistet werden können, werden zusammengezählt und der Prozentsatz errechnet. Dies reicht allerdings nicht aus, da ja einzelne Tätigkeiten in Verbindung zueinander stehen. So prüft VR nun folgendes: Können alle Tätigkeiten in eingeschränkter Form noch ausgeübt werden? Oder: Können bestimmte Tätigkeiten gar nicht mehr ausgeübt werden? Wenn bestimmte Tätigkeiten gar nicht mehr ausgeübt werden können, gilt es zu klären, ob diese Tätigkeiten für die Ausübung Eures Berufes elementar sind. Sollte dies der Fall sein und sich zeigen, dass durch ein vermehrtes Ausüben der noch möglichen Tätigkeiten der Beruf nicht mehr ausgeübt werden kann, dann besteht Berufsunfähigkeit. Sollte die Möglichkeit der Verweisung bestehn, dann wird überprüft auf welche andere Tätigkeiten verwiesen werden kann. Können alle Tätigkeiten noch ausgeübt werden, allerdings nur zeitlich eingeschränkt, dann werden einfach die Zeiten zusammengerechnet und geprüft, ob Eure berufliche Tätigkeit als solche noch ausgeübt werden kann. Kann die Tätigkeit noch zu mehr als 50% ausgeübt werden liegt keine BU vor.

Bei selbständig Tätigen wird zusätzlich geprüft, ob eine betriebliche Umorganisation ein Weiterarbeiten ermöglicht. In manchen noch alten Versicherungsbedingungen findet die Umorganisation keine Erwähnung. Dennoch muss der selbständige Versicherte mit einer Verpflichtung zur Umorganisation rechnen. Er muss, falls der Versicherungsfall eintritt, darlegen, dass und warum eine Aufgabenumverteilung nicht möglich ist, die ihm eine weitere Tätigkeit ermöglicht. Eine Umorganisation muss aber immer zumutbar sein. Bei der Prüfung der Umorganisation stützt man sich im wesentlichen auf 3 Punkte:

  • 1. Auch nach einer erfolgten Umorganisation muss der Versicherte eine unveränderte Stellung als Betriebsinhaber haben.
  • 2. Ein erheblicher Kapitaleinsatz zur Durchführung ist von der Rechtssprechung als unzumutbar angesehen worden. Die Umorganisation muss „betrieblich sinnvoll“ sein und
  • 3. Einkommensveränderungen dürfen nicht auf Dauer ins Gewicht fallen. Der Versicherer wird die gemachten Angaben in der Regel vor Ort, also im Betrie prüfen.

Prüfung der Verweisungsmöglichkeiten

Sollte der Grad der BU so hoch sein, das VR in der Leistungspflicht steht, ist noch zu klären, ob lt. Vertrag auf eine andere Tätigkeit verwiesen werden kann. Hierbei geht es in erster Linie um die abstrakte (theoretische) Verweisung. Bei der konkreten Verweisung wird auf eine Tätigkeit verwiesen, die VN tatsächlich konkret bereits ausübt. Es darf zwar nur dann konkret verwiesen werden, wenn die Tätigkeit Eurer Ausbildung und Erfahrung und der bisherigen Lebensstellung entspricht und die Tätigkeit aus medizinischer Sicht zumutbar ist. Übt Ihr die Tätigkeit jedoch tatsächlich aus, wird davon ausgegangen, dass diese Kriterien erfüllt sind, es sei denn Ihr gebt an, dass dem nicht so ist. Das kann z.B. der Fall sein, wenn Ihr selbständig tätig seid und ohne Tätigkeit keine Einnahmen zum Leben hättet. Dann werdet Ihr ggf. erstmal auch einer Tätigkeit nachgehen, die Euch gesundheitlich weiter schadet, weil Ihr anders Euer Leben nicht finanzieren könnt.

Kann abstrakt verwiesen werden, wird geklärt ob es irgendeine berufliche Tätigkeit gibt, die Ihr entsprechend Eurer Ausbildung aufgrund Eurer Fähigkeiten und Kenntnisse ausüben könntet und mit der Ihr Eure bisherige Lebensstellung erhalten könntet. Eine derartige Prüfung ist recht theoretisch und umfangreich. Den Versicherungen stehen hierzu seitenweise Materialien zu den unterschiedlichsten Berufen zur Verfügung. Tätigkeiten werden dabei nicht nur beschrieben, sondern auch klassifiziert und vergleichbaren Tätigkeiten gegenüber gestellt. Geprüft werden auch Tätigkeiten, die nach kurzer Weiterbildung (z.B. nur einige Wochen) ausgeübt werden könnten. Es geht hier allerdings ganz spezifisch um Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, die auf Eurem bisherigem Wissen aufbauen. Es geht nicht um Umschulungsmaßnahmen, die komplett neue Inhalte vermitteln. Zudem dauern Umschulungsmaßnahmen auch wesentlich länger, meist viele Monate oder sogar über ein Jahr lang. Sollte der Versicherer nun eine Liste von Tätigkeiten erstellt haben, auf die verwiesen werden könnte, muss noch geprüft werden ob die Ausübung dieser Tätigkeit Euch ermöglicht Eure bisherige Lebensstellung zu erhalten. Es gilt also zu prüfen, ob das Einkommen entsprechend ist und ob das soziale Ansehen dieser Tätigkeit entsprechend ist. Bezüglich des Einkommens werden Einbußen des Gehalts in einer Höhe von 20% werden als hinnehmbar gesehen. Dies wird durch die Rechtssprechung bestätigt. Bezüglich des sozialen Status sind Dinge wie Aufstiegsmöglichkeiten, geregelte Arbeitszeiten, kein Außendienst oder auch die einfache Tatsache, dass man sich bei der Arbeit nicht schmutzig macht und daher keiner entsprechenden Kleidung bedarf, ausschlaggebend. Es geht um das Ansehen, das eine Tätigkeit in der Gesellschaft hat.

Eine abstrakte Verweisung kann für Euch fatal sein. Denn zum einen leistet der BU-Versicherer nicht und zum anderen findet Ihr ggf. in der Tätigkeit auf die verwiesen wurde in der Regel keine Arbeitsstelle. Es ist daher unbedingt empfehlenswert nur Verträge abzuschließen, bei denen explizit auf das Recht der abstrakten Verweisung verzichtet wird.

Spezialfall Beamte

Beamte haben einen Dienstherren, der unter bestimmten Voraussetzungen eine Dienstunfähigkeit aussprechen kann. Beamte sind aufgrund ihrer Mindestversorgung, die schon weit über der gesetzlichen Erwerbsminderungsrente für Arbeitnehmer liegt, im Falle der Dienstunfähigkeit recht gut abgesichert, eine Versorgungslücke besteht allerdings besonders in jungen Jahren auch hier. Diese Lücke sollte man durch eine zusätzliche private BU ausgleichen. Wichtig hoerbei ist die Suche nach Tarifen, die eine Dienstunfähigkeitsklausel (DU-Klausel - manchmal auch Beamtenklausel genannt) enthalten. Hier gibt es Unterschiede: Es gibt Klauseln, die eine DU als BU anerkennen, egal, aus welchem Grund die DU ausgesprochen wurde. Und es gibt spezifizierte Klauseln, die eine Dienstunfähigkeit nur dann als BU-Fall anerkennen, wenn diese ausschließlich „in Folge des Gesundheitszustandes" begründet ist. Beschreibt der Tarif seine DU-Klausel entsprechend spezifiziert (die meisten Tarife machen das so) wird der Versicherer genau prüfen, warum eine Dienstunfähigkeit besteht. Euer Dienstherr kann z.B. auch eine Dienstunfähigkeit aussprechen, wenn keine entsprechende Planstelle zur Verfügung steht.

Es werden von Seiten der Versicherer massive Unterschiede innerhalb der einzelnen Tätigkeiten gemacht. Während ein Lehrer oder Verwaltungsbeamter mit der allgemeinen Dienstunfähigkeitsklausel seines BU-Vertrages ausreichend abgesichert ist, kommt bei Feuerwehr-, Polizei- oder Justizvollzugsbeamten noch die spezielle Dienstunfähigkeit für die Ausübung dieser besonderen Tätigkeiten in Betracht. Leider bieten heute nur noch ganz wenige Versicherer diese spezielle DU-Klausel an. Wer diese speziellen Klauseln noch versichert hat, sollte dies zu schätzen wissen. Es handelt sich hier beispielsweise um die spezielle Vollzugsdienstunfähigkeitsklausel für Polizei- und Justizvollzugsdienstbeamte oder die Feuerwehrdienstunfähigkeitsklausel.

Beamte sollten daher vor Abschluss einer BUV immer überprüfen, ob der Tarif überhaupt eine DU-Klausel enthält und wenn ja, wie diese definiert wird.

Zeitlich befristete und zeitlich unbefristete Anerkenntnisse

Die Anerkennung der Leistungspflicht, also die Aussage, ob und in welchem Umfang ab wann geleistet wird, muss der Versicherer dem Versicherten schriftlich übermitteln. Viele Tarife ermöglichen dem Versicherer zeitlich befristete Anerkenntnisse auszusprechen. Der Nachteil eines zeitlich befristeten Anerkenntnisses ist, dass nach Ablauf dieser Befristung wieder nach den Regeln des Erstprüfverfahrens geprüft wird, ob BU besteht. Dies bedeutet, dass die Beweislast für die Berufsunfähigkeit beim Kunden liegt. Wird jedoch ein unbefristetes Anerkenntnis ausgesprochen, kann der Versicherer nur im Rahmen des üblichen Nachprüfungsverfahrens überprüfen, ob weiterhin Berufsunfähigkeit besteht. Ein befristetes Anerkenntnis kann allerdings auch Vorteile haben. In der Praxis erfolgt dies bei folgenden Gründen: Komplizierter medizinischer Sachverhalt, kurzfristige Rehabilitation ist zu erwarten, es erfolgt eine Umschulung, die Möglichkeit einer Verweisung ist unklar…

Im Rahmen einer Reform des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) im Jahr 2007 wurden die Möglichkeiten solch befristeter Anerkenntnisse für den Versicherer allerdings deutlich eingeschränkt.
Hier die wichtigsten Punkte der Änderung:

  • Ein Anerkenntnis kann einmal zeitlich befristet werden, ohne weitere Begründung.
  • Die Leistungspflicht bei dem zeitlich befristeten Anerkenntnis besteht für die Dauer dieser anerkannten Zeit, ohne dass eine Nachprüfung durch den Versicherer möglich ist.
  • Nachprüfungen sind ausschließlich bei unbefristeten Anerkenntnissen möglich. Hier ist der Versicherer ist der Nachweispflicht, dass die Leistungsvoraussetzungen entfallen sind.
  • Die Einstellung der Leistung ist hierbei schriftlich mit Begründung mitzuteilen. Die BU-Rente entfällt dann frühestens 3 Monate nach dieser Erklärung.
  • Nachprüfungsverfahren

    Der Versicherer hat das Recht zu überprüfen, ob die Berufsunfähigkeit weiterhin besteht. Nach den gängigen Versicherungsbedingungen besteht „jederzeit“ das Recht Auskünfte einzuholen. Einmal jährlich kann der Versicherer sogar ausführliche Untersuchungen durch von ihm beauftragen Ärzte verlangen. Dies wird VR immer dann machen, wenn eine Besserung aufgrund der erhaltenen medizinischen Informationen durchaus vermutet werden kann. Beim Nachprüfverfahren wird der aktuelle Gesundheitszustand per Fragebögen erfassen, um den prozentualen Grad der Berufsunfähigkeit neu zu bestimmen und die Daten mit den Unterlagen aus dem Erstprüfverfahren abzugleichen.

    In die Nachprüfung einbezogen werden nicht nur medizinische Erfolge bei der Behandlung (z.B. erfolgreicher Einsatz einer Prothese oder sonstiger Hilfsmittel), sondern ggf. auch technische Neuerungen, die jetzt eine Wiederaufnahme Eurer Tätigkeit ermöglichen würden. Es ist allerdings so, dass sich das Nachprüfverfahren auf den gleichen Prüfungsgegenstand bezieht, wie im Erstprüfverfahren. Es wird also erneut geprüft, ob BU besteht, so wie sie auch im Erstprüfverfahren definiert wurde. Neu erworbenen Fähigkeiten und Fertigkeiten werden dabei durchaus berücksichtigt. Sollte sich zeigen, dass Ihr aufgrund neu erworbener Fähigkeiten einer Tätigkeit konkret nachgeht und diese Tätigkeit den Verweisungskriterien entspricht, kann das zur Folge haben, dass die Leistungspflicht erlischt.

    Wichtige Verbrauchertipps für den Antrag auf BU-Rente

    Nehmt Euch für die Beantwortung der Fragen viel Zeit. Sucht nach professioneller Unterstützung. Fragt lieber 5x nach, wie eine Frage genau zu verstehen ist. Beantwortet keine Fragen, die Euch unklar sind. Vorgegebene Antworten auf den Fragebögen der Versicherer können zum Fallstrick werden, da Ihr nicht die Möglichkeit habt Euren individuellen Fall entsprechend zu beschreiben. Macht sachliche Angaben sofern nötig über ein eigenes Zusatzblatt.

    Habt Ihr einen Vertrag, der die Stundung der Beiträge während der Leistungsprüfung ermöglicht, verschafft Euch das mehr Zeit. Die Leistungsprüfung kann sich über Monate hinziehen und während dieser Zeit müssen normalerweise Beiträge bezahlt werden. Da man krank oder verunfallt ist, geht das in vielen Fällen nicht mehr. Werden dann die Beiträge nicht bezahlt, erlischt der Versicherungsschutz genau in dem Moment, in dem man ihn tatsächlich braucht. Aber Achtung – bei den meisten Tarifen muss man die Stundung beantragen. Sie erfolgt nur bei wenigen Anbietern automatisch. Prüft daher die Tarifbestimmungen bezüglich der Stundungsformalitäten und handelt dann umgehend entsprechend.
    Sollte es zu Streitigkeiten kommen, bieten viele Versicherer einen Vergleich an. Meist ist dies nur ein Bruchteil dessen, was Euch eigentlich zustehen würde. Prüft ein solches Angebot daher sehr kritisch.

    Die Verletzung der vorvertragliche Anzeigepflicht ist einer der ersten Punkte, die der Versicherer im Leistungsfall überprüft. Besteht der Vertrag weniger als 10 Jahre, könnt Ihr darauf wetten, dass der Versicherer sehr genau prüft, ob Ihr bei der damaligen Antragstellung etwas unter den Tisch habt fallen lassen. Wer zum Beispiel einen Hexenschuss verschwiegen hat und nun wegen eines Bandscheibenvorfalls BU-Rente beantragt, der sollte sich am besten mit einem Anwalt in Verbindung setzten. Der Versicherer wird Euch Arglist unterstellen und die Leistung verweigern.

    Fazit: Die Bedingungswerke der Berufsunfähigkeitsversicherer sind heute wesentlich besser als noch vor wenigen Jahren. Leider ist das Produkt dadurch nicht einfacher geworden. Es zählt zu den kompliziertesten Produkten der privaten Absicherung. Auch dadurch bedingt, dass jeder seine eigene Vorstellung von Berufsunfähigkeit hat, die in der Regel nichts mit der Realität der Versicherungsbedingungen zu tun hat. Wer als Kunde also nicht die Bereitschaft hat sich vor Vertragsabschluss mit diesem Produkt auseinanderzusetzen, wird oft im Leistungsfall enttäuscht. Die Versicherer prüfen heute Anträge auf Berufsunfähigkeitsschutz extrem streng, um sich keine „schlechten Risiken“ ins Haus zu holen. Alle diejenigen, die bereits kleine Wehwehchen haben, bekommen ein Problem. Entweder werden dann Leistungen vom Vertrag ausgeschlossen oder es werden Beitragszuschläge (Risikozuschläge) verlangt. Oft wird der Versicherungsschutz auch komplett abgelehnt. Aber was bringt die Möglichkeit eines Vertragsabschlusses, wenn der Versicherer dann Wege findet nicht zu leisten? Jede Medaille hat zwei Seiten und bezüglich einer BU heißt es einfach immer: Versichert Euch so lange Ihr jung und kerngesund seid!

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